Приложение N 11
к приказу Минтруда России
от 28 октября 2021 г. N 765н
Типовая форма
На бланке органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в области охраны труда
УТВЕРЖДАЮ
(должность, фамилия, инициалы руководителя органа государственной экспертизы условий труда)
(подпись)
М.П.
"__" ________________ ____ г.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
государственной экспертизы условий труда в целях оценки фактических условий труда работников N _________
Наименование органа государственной экспертизы условий труда (почтовый адрес, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя)
Состав экспертной комиссии или экспертов (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) экспертов)
Основание для проведения государственной экспертизы условий труда
Данные о заявителе, судебном органе, государственной инспекции труда, органе санитарного надзора (полное наименование, почтовый адрес) - для юридических лиц;
фамилия, имя, отчество (при наличии), почтовый адрес согласно отправлению - для физических лиц
Период проведения государственной экспертизы условий труда (дата начала и окончания проведения)
Объект государственной экспертизы условий труда
Наименование работодателя или его обособленного подразделения с указанием ИНН и ОГРН, в отношении условий труда на рабочих местах которого проводится государственная экспертиза условий труда
Сведения о рабочих местах, на которых проводится государственная экспертиза условий труда
(индивидуальный номер рабочего места, наименование профессии (должности) работника (работников), занятого на данном рабочем месте)
Полное наименование организации, проводившей специальную оценку условий труда (порядковый номер, дата внесения в реестр организаций, проводящих специальную оценку условий труда)
Эксперты организации, проводившей специальную оценку условий труда (фамилия, имя, отчество (при наличии), номер сертификата, дата выдачи, номер в реестре экспертов организаций, проводящих специальную оценку условий труда)
Перечень документов, представленных для проведения государственной экспертизы условий труда
1. На основании проведенной государственной экспертизы условий труда
установлено следующее.
Отчет о результатах проведения специальной оценки условий труда у
работодателя: (далее - Отчет)
_________________ _______________________ _______________________ _________
(наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения),
ИНН, ОГРН)
представлен/не представлен
-------------------------- на государственную экспертизу условий труда.
внесены/не внесены
Содержащиеся в Отчете данные ------------------ в Федеральную
государственную информационную систему учета результатов проведения
специальной оценки условий труда (далее - ФГИС СОУТ) под N _______________.
соответствуют/не соответствуют
Содержащиеся во ФГИС СОУТ сведения ------------------------------
аналогичным данным Отчета.
_________________ _______________________ _______________________ ________.
(описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
Результаты проведения производственного контроля условий труда у
работодателя
_________________ _______________________ _______________________ _________
(наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения),
ИНН, ОГРН)
представлены/не представлены
----------------------------- на государственную экспертизу условий труда.
Работодателем
_________________ _______________________ _______________________ _________
(наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения),
ИНН, ОГРН)
представлены/не представлены
дополнительно ---------------------------- на государственную экспертизу
условий труда, в том числе по запросу органа государственной экспертизы
условий труда, следующие документы:
1)...
...
_________________ _______________________ _______________________ ________.
(наименование представленных документов с указанием их реквизитов
и выходных данных, нумерация по количеству представленных
документов - заполняется при наличии)
2. Оценка данных по представленным документам:
данными Отчета о результатах проведения специальной
в соответствии с ---------------------------------------------------
оценки условий труда у работодателя/результатами проведения
---------------------------------------------------------------------------
производственного контроля условий труда у работодателя
------------------------------------------------------- на рабочих местах
_________________ _______________________ _______________________ _________
(номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
занятых на данных рабочих местах)
допустимые/вредные/опасные
установлены -------------------------- условия труда с классом ___________;
на рабочих местах
(номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников, занятых на данных рабочих местах - заполняется при наличии)
в соответствии с установленным классом (подклассом) условий труда занятым на них работникам предоставляется повышенный размер оплаты труда (строки 030 и 040 карт специальной оценки условий труда);
на рабочих местах
(номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников, занятых на данных рабочих местах - заполняется при наличии)
в соответствии с установленным классом (подклассом) условий труда занятым на них работникам предоставляется ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск (строки 030 и 040 карт специальной оценки условий труда);
на рабочих местах
(номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников, занятых на данных рабочих местах - заполняется при наличии)
в соответствии с установленным классом (подклассом) условий труда занятым на них работникам предоставляется сокращенная продолжительность рабочей недели (строки 030 и 040 карт специальной оценки условий труда);
на рабочих местах
(номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников, занятых на данных рабочих местах - заполняется при наличии)
в соответствии с установленным классом (подклассом) условий труда занятым на них работникам предоставляется молоко или другие равноценные пищевые продукты (строки 030 и 040 карт специальной оценки условий труда);
на рабочих местах
(номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников, занятых на данных рабочих местах - заполняется при наличии)
в соответствии с установленным классом (подклассом) условий труда занятым на них работникам предоставляется лечебно-профилактическое питание (строки 030 и 040 карт специальной оценки условий труда);
на рабочих местах
(номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников, занятых на данных рабочих местах - заполняется при наличии)
в соответствии с установленным классом (подклассом) условий труда, занятые на них работники проходят предварительные (периодические) медицинские осмотры (строки 030 и 040 карт специальной оценки условий труда);
на рабочих местах
(номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников, занятых на данных рабочих местах - заполняется при наличии)
в соответствии с установленным классом (подклассом) условий труда занятым на них работникам предоставляется право досрочного назначения страховой пенсии (строки 030 и 040 карт специальной оценки условий труда);
проведенные работы по установлению наличия на рабочих местах
(номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников, занятых на данных рабочих местах)
вредных и (или) опасных факторов производственной среды и трудового процесса
(соответствуют/не соответствуют)
требованиям Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 426-ФЗ "О специальной оценке условий труда" <1>, а также
(наименование нормативного правового акта - заполняется при наличии)
;
(описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
в протоколах испытаний (измерений):
измеренные (испытанные) величины _________________ ________________________
(соответствуют/не соответствуют)
идентифицированным на рабочих местах и указанным в разделе II Отчета
вредным и (или) опасным факторам производственной среды и трудового
процесса
_________________ _______________________ _______________________ ________,
(описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
примененные в ходе проведения специальной оценки условий труда методы
исследований (испытаний) и (или) методики (методы) измерений
_________________ _______________________ _______________________ _________
(соответствуют/не соответствуют)
идентифицированным на рабочих местах и указанным в разделе II Отчета
вредным и (или) опасным факторам производственной среды и трудового
процесса
_________________ _______________________ _______________________ ________,
(описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
в ходе проведения специальной оценки условий труда нормативные правовые
акты, регламентирующие предельно допустимые уровни или предельно допустимые
концентрации вредных и (или) опасных факторов производственной среды и
трудового процесса, применены _________________ __________________________,
(правильно/неправильно)
_________________ _______________________ _______________________ ________;
(описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
техническое состояние зданий, сооружений _________________ ____________
(соответствует/не
соответствует)
требованиям _________________ _______________________ ____________________,
(наименование нормативного правового и (или) локального акта
с указанием выходных данных)
_________________ _______________________ _______________________ ________;
(описание выявленных несоответствий со ссылкой на соответствующие
положения Порядка проведения государственной экспертизы условий
труда, утвержденного приказом Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации от 29 октября 2021 года N 775н <2> (далее
по тексту - выявленные несоответствия) - заполняется при наличии)
техническое состояние оборудования на рабочих местах
_________________ _______________________ _______________________ _________
(номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
занятых на данных рабочих местах)
соответствует/не соответствует
------------------------------ требованиям
_________________ _______________________ _______________________ _________
(наименование нормативного правового и (или) локального акта с указанием
выходных данных)
_________________ _______________________ _______________________ ________;
(описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
технологические процессы на рабочих местах
_________________ _______________________ _______________________ _________
(номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
занятых на данных рабочих местах)
соответствуют/не соответствуют
------------------------------ требованиям
_________________ _______________________ _______________________ _________
(наименование нормативного правового и (или) локального акта
с указанием выходных данных)
_________________ _______________________ _______________________ ________;
(описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
инструменты, сырье и материалы на рабочих местах
_________________ _______________________ _______________________ _________
(номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
занятых на данных рабочих местах)
соответствуют/не соответствуют
------------------------------ требованиям
_________________ _______________________ _______________________ _________
(наименование нормативного правового и (или) локального акта
с указанием выходных данных)
_________________ _______________________ _______________________ ________;
(описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
применяемые на рабочих местах средства индивидуальной и коллективной
защиты работника (работников)
_________________ _______________________ _______________________ _________
(номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
занятых на данных рабочих местах)
соответствуют/не соответствуют
------------------------------ требованиям
_________________ _______________________ _______________________ _________
(наименование нормативного правового и (или) локального акта
с указанием выходных данных)
_________________ _______________________ _______________________ ________;
(описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
состояние санитарно-бытового и лечебно-профилактического обслуживания
работника (работников) на рабочих местах
_________________ _______________________ _______________________ _________
(номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
занятых на данных рабочих местах)
соответствуют/не соответствуют
------------------------------ требованиям
_________________ _______________________ _______________________ _________
(наименование нормативного правового и (или) локального акта
с указанием выходных данных)
_________________ _______________________ _______________________ ________;
(описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
установленные режимы труда и отдыха работника (работников) на рабочих
местах
_________________ _______________________ _______________________ _________
(номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
занятых на данных рабочих местах)
соответствуют/не соответствуют
------------------------------ требованиям
_________________ _______________________ _______________________ _________
(наименование нормативного правового и (или) локального акта
с указанием выходных данных)
_________________ _______________________ _______________________ ________;
(описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
наименование профессии (должности) и трудовые обязанности (функции)
работника (работников) на рабочих местах
_________________ _______________________ _______________________ _________
(номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
занятых на данных рабочих местах)
соответствуют/не соответствуют
------------------------------ установленным квалификационным требованиям в
квалификационных справочниках, профессиональных стандартах
_________________ _______________________ _______________________ _________
(наименование нормативного правового и (или) локального акта
с указанием выходных данных)
_________________ _______________________ _______________________ ________;
(описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
дополнительные сведения, характеризующие условия труда работника
(работников) на рабочих местах
_________________ _______________________ _______________________ _________
(номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
занятых на данных рабочих местах)
соответствуют/не соответствуют
------------------------------ требованиям
_________________ _______________________ _______________________ _________
(наименование нормативного правового и (или) локального акта
с указанием выходных данных)
_________________ _______________________ _______________________ ________.
(описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
3. Выводы по результатам государственной экспертизы условий труда:
фактические условия труда работника (работников) на рабочих местах
_________________ _______________________ _______________________ _________
(номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
занятых на данных рабочих местах)
соответствуют/не соответствуют
-------------------------------- государственным нормативным требованиям
охраны труда _________________ _______________________ ____________________
(описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии
с указанием нарушенных положений пунктов раздела 2)
В случае, если заключение составляется по определению соответствующего
суда, в данную типовую форму рекомендуется добавить абзац следующего
содержания:
"Эксперт предупрежден об уголовной ответственности по статье 307
Уголовного кодекса Российской Федерации за дачу заведомо ложного заключения
<3>, а также ему разъяснены обязанности и права, предусмотренные статьями
85 и 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации <4>.".
Эксперт:
(должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)
--------------------------------
<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 52, ст. 6991.
<2> Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20.12.2021, регистрационный N 66436.
<3> Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 25, ст. 2954; 2019, N 49, ст. 6969.
<4> Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 46, ст. 4532; 2018, N 49, ст. 7523.
