Приложение N 12
к приказу Минтруда России
от 28 октября 2021 г. N 765н
Типовая форма
Руководителю
органа государственной
экспертизы условий труда
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя органа государственной экспертизы условий труда)
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
государственного эксперта (экспертной комиссии) о назначении проведения исследований (испытаний) и измерений вредных и (или) опасных факторов производственной среды и трудового процесса
от "__" _________ ____ г. N ______
Государственный эксперт (экспертная комиссия)
(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии), должность государственного эксперта или членов экспертной комиссии)
проводит государственную экспертизу условий труда в целях
(выбрать и указать одну из целей проведения государственной экспертизы условий труда: оценка качества проведения специальной оценки условий труда, оценка фактических условий труда работников)
(далее - государственная экспертиза) у работодателя
(наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения), ИНН, ОГРН)
на следующих рабочих местах
(номера рабочих мест, наименование профессий (должностей) занятых на них работников, фактический адрес размещения)
на основании
,
(основание для проведения государственной экспертизы с выходными данными или данными регистрации в органе экспертизы)
которое содержит указание на несогласие с результатами проведения исследований (испытаний) и измерений вредных и (или) опасных факторов производственной среды и трудового процесса, либо проводится в целях установления фактических условий труда в отношении следующих рабочих мест
.
(номера рабочих мест, наименование профессий (должностей) занятых на них работников, фактический адрес размещения)
По результатам проведенного анализа содержания документов, запрошенных в целях проведения государственной экспертизы и предоставленных материалов
(наименование представленных материалов)
выявлены нарушения процедур проведения исследований (испытаний) и измерений на следующих рабочих местах
,
(номера рабочих мест, наименование профессий (должностей) занятых на них работников, фактический адрес размещения)
в том числе:
.
(описание выявленных несоответствий в соответствии с Порядком проведения государственной экспертизы условий труда, утвержденным приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 29 октября 2021 года N 775н <1>)
С учетом вышеизложенного, просим назначить проведение исследований (испытаний) и измерений
(наименование вредных и (или) опасных факторов производственной среды и трудового процесса)
на следующих рабочих местах:
(номера рабочих мест, наименование профессий (должностей) занятых на них работников, фактический адрес размещения)
с привлечением аккредитованных испытательных лабораторий (центров) за счет
.
(выбрать и указать один из источников финансирования: средства заявителя; средства, выделенные на проведение измерений в связи с обращением федерального органа исполнительной власти или поступлением определения судебного органа; за счет средств федерального бюджета с обращением в Министерство труда и социальной защиты Российской Федерации на основании представления территориальных органов Федеральной службы по труду и занятости (далее - государственные инспекции труда) в связи с осуществлением мероприятий по государственному контролю (надзору) за соблюдением требований Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 426-ФЗ "О специальной оценке условий труда")
Эксперт (Председатель экспертной комиссии):
(должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)
--------------------------------
<1> Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20.12.2021 г., регистрационный N 66436.
