Приложение N 2
к Правилам по охране труда
при работе на высоте,
утвержденным приказом Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 16 ноября 2020 г. N 782н
Рекомендуемый образец
НАРЯД-ДОПУСК N ____
НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ НА ВЫСОТЕ
Организация: _________________ _______________________ _____________
Подразделение: _________________ _______________________ ___________
Выдан "__" ________ 20__ года
Действителен до "__" _________ 20__ года
Ответственному
руководителю работ: _________________ _______________________ ______
(фамилия, инициалы)
Ответственному
исполнителю (производителю) работ: _________________ ______________________
(фамилия, инициалы)
На выполнение _________________ _______________________ ____________
работ:
Состав исполнителей работ (члены бригады):
Фамилия, имя, отчество (при наличии) С условиями работ ознакомил, инструктаж провел (подпись) С условиями работ ознакомлен (подпись)
Место выполнения работ: _________________ __________________________
Содержание работ: _________________ _______________________ ________
Условия проведения работ: _________________ _________________________
Опасные и вредные производственные _________________ ______________________
факторы, которые действуют или могут _________________ ____________________
возникнуть в местах выполнения работ: _________________ ___________________
Начало работ: ______ час ________ мин "__" ________ 20__ г.
Окончание работ: ______ час ________ мин "__" ________ 20__ г.
Системы обеспечения безопасности работ на высоте: Состав системы:
Удерживающие системы
Системы позиционирования
Страховочные системы
Эвакуационные и спасательные системы
1. Необходимые для производства работ:
материалы: _________________ _______________________ _______________
инструменты: _________________ _______________________ _____________
приспособления _________________ _______________________ ___________
2. До начала работ следует выполнить следующие мероприятия:
Наименование мероприятия или ссылки на пункт ПНР или технологических карт Срок выполнения Ответственный исполнитель (производитель)
3. В процессе производства работ необходимо выполнить следующие
мероприятия:
Наименование мероприятия по безопасности работ на высоте Срок выполнения Ответственный исполнитель (производитель)
4. Особые условия проведения работ:
Наименование условий Срок выполнения Ответственный исполнитель (производитель)
Отдельные указания: _________________ _______________________ ______
Наряд выдал: _________________ ___________ _________________ ____________
(дата) (время)
Подпись: _________________ _______________ _________________ ____________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Наряд продлил: _________________ _________ _________________ ____________
(дата) (время)
Подпись: _________________ _______________ _________________ ____________
(подпись) (фамилия, инициалы)
5. Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ:
Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ выдал (должность, фамилия или подпись) Дата, время Подпись работника, получившего разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ
1 2 3
Рабочие места подготовлены.
Ответственный руководитель работ
(исполнитель (производитель) работ) _________________ _____________________
(подпись, фамилия, инициалы)
6. Ежедневный допуск к работе и время ее окончания:
Бригада получила целевой инструктаж и допущена на подготовленное рабочее место Работа закончена, бригада удалена
наименование рабочего места дата, время подписи (подпись) (фамилия, инициалы) дата, время подпись ответственного исполнителя (производителя) работ (подпись) (фамилия, инициалы)
Ответственный руководитель работ ответственный исполнитель (производитель) работ
1 2 3 4 5 6
7. Изменения в составе бригады:
Введен в состав бригады (фамилия, инициалы) Выведен из состава бригады (фамилия, инициалы) Дата, время Разрешил
(подпись, фамилия, инициалы)
1 2 3 4
8. Регистрация целевого инструктажа при первичном допуске:
Инструктаж провел: _____________________ Инструктаж прошел: _____________
Лицо, выдавшее Ответственный руководитель
наряд: _______________________ работ: ___________________
(фамилия, инициалы) (фамилия, инициалы)
_______________________ ___________________
(подпись) (подпись)
Ответственный руководитель Ответственный
(производитель) работ: _________________ исполнитель: ___________________
(фамилия, инициалы) (фамилия, инициалы)
_______________________ ___________________
(подпись) (подпись)
Члены бригады: _________________ _______________________ ___________
(фамилия, инициалы, подпись)
Наряд-допуск выдал: _________________ _______________________ ______
(лицо, уполномоченное приказом руководителя организации)
9. Письменное разрешение (акт-допуск) действующего предприятия
(эксплуатирующей организации) на производство работ имеется.
Мероприятия по безопасности строительного производства согласованы
(заполняется при проведении работ на территории действующих предприятий):
_________________ _______________________ _________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись
уполномоченного лица)
10. Рабочее место и условия труда проверены. Мероприятия по безопасности
производства, указанные в наряде-допуске выполнены.
Разрешаю приступить
к выполнению работ: _________________ _________________________
(дата, подпись) (фамилия, инициалы)
Наряд допуск продлен до: _________________ _________________________
(дата, подпись) (фамилия, инициалы)
11. Работа выполнена в полном объеме. Материалы, инструмент, приспособления
убраны. Члены бригады выведены
Ответственный исполнитель (производитель) работ: _________________ ________
(дата, подпись)
Наряд-допуск закрыт.
Ответственный руководитель работ: Лицо, выдавшее наряд-допуск:
_________________ ______________ _________________ __________
(дата, подпись) (дата, подпись)
