Приложение N 2
к Правилам по охране труда
при строительстве, реконструкции
и ремонте, утвержденным
приказом Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 11 декабря 2020 г. N 883н
Рекомендуемый образец
Наряд-допуск
на производство работ в местах действия вредных и опасных
производственных факторов
Выдан "__" _____________ 20__ г.
Действителен до "__" _____________ 20__ г.
1. Руководителю работ
(фамилия, инициалы, должность)
2. На выполнение работ
(наименование работ, место, условия их выполнения)
Начало работ в __ час. __ мин. _____________ 20__ г.
Окончание работ в __ час. __ мин. _____________ 20__ г.
3. Вредные и опасные производственные факторы, которые действуют или могут возникнуть независимо от выполняемой работы в местах ее производства:
4. До начала производства работ необходимо выполнить следующие мероприятия:
N п/п Наименование мероприятия Срок выполнения Ответственный исполнитель
5. В процессе производства работ необходимо выполнить следующие мероприятия:
N п/п Наименование мероприятия Срок выполнения Ответственный исполнитель
6. Состав исполнителей работ:
Фамилия, имя, отчество (при наличии) Профессия (должность), квалификация, группа по электробезопасности Фамилия и инициалы лица, проводившего инструктаж и ознакомление с условиями работы Подпись лица, прошедшего инструктаж и ознакомившегося с условиями работ
7. Наряд-допуск выдал
(должность, фамилия, инициалы уполномоченного приказом
работодателя лица, подпись, дата)
Наряд-допуск принял
(должность, фамилия, инициалы, подпись, дата)
8. Письменное разрешение эксплуатирующей организации на производство работ имеется.
Мероприятия по обеспечению безопасности строительного производства
согласованы _________________ _______________________ ______________
(должность, фамилия, инициалы уполномоченного представителя
_________________ _______________________ _________________________
действующего объекта, подпись, дата)
9. Рабочее место и условия труда проверены. Мероприятия, указанные в наряде-допуске, выполнены.
Разрешаю приступить к выполнению работ
(должность, фамилия, инициалы, подпись, дата)
10. Подпись лица, прошедшего инструктаж и ознакомившегося с условиями работ
11. Изменения в составе исполнителей работ:
Введен в состав исполнителей работ Выведен из состава исполнителей работ Дата, время Фамилия, инициалы лица, разрешившего произвести изменения в составе исполнителей работ, подпись
12. Наряд-допуск продлен до
(дата, подпись лица,
выдавшего наряд-допуск)
Разрешаю продолжить выполнение работ
(должность, фамилия, инициалы, подпись, дата)
13. Работа выполнена в полном объеме. Материалы, инструмент, приспособления убраны. Работники выведены. Наряд-допуск закрыт.
Руководитель работ
(дата, подпись)
Лицо, выдавшее наряд-допуск
(дата, подпись)
