Приложение N 4
к Правилам по охране труда
при работе на высоте,
утвержденным приказом Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от __ _______ 20__ г. N ____
Рекомендуемый образец
Личная книжка учета работ на высоте
Обложка
Адрес организации:
_________________ ________
_________________ ________
_________________ ________ ЛИЧНАЯ КНИЖКА
учета работ на высоте
Страницы 2 - 3
─────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────
┌──────────┐│Личная книжка выдана:
Рег. номер _______ │ ││_________________ ___________________________
Дата "__" __________ 20__ │ ││(наименование организации, выдавшей личную книжку)
Фамилия _________________ │Фото 3 x 4││
Имя _____________________ │ ││на основании удостоверения N ____________
Отчество │ ││от "__" ____ 20__ г.
(при наличии) ________ ________ └──────────┘│_________________ ___________________________
(личная │_________________ ___________________________
подпись) │
Личная книжка N _____ Дата рождения: │Руководитель образовательного
│учреждения: _________________ __________
│ (подпись) (фамилия, инициалы)
│┌────────────────┬──────────────────┬────────────────┐
││Рег. номер _____│Рег. номер _______│Рег. номер _____│
││Лич. книжка N __│Лич. книжка N ____│Лич. книжка N __│
││Дата выдачи ____│Дата выдачи ______│Дата выдачи ____│
││Дата │Дата окончания ___│ │
││окончания ______│Всего часов │ │
││Всего часов на │на высоте ________│ │
││высоте _________│ │ │
│└────────────────┴──────────────────┴────────────────┘
─────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────
Страницы 4 - 5
─────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────
Заключение врача о допуске к работе │
по результатам медицинского │┌───────────────┬─────────────────┬──────────────────┐
обследования ││ Дата │Заключение врача,│фамилия, инициалы,│
┌───────────────────────────────────────┐ ││ обследования │ N медицинской │подпись и личная │
│Группа крови │ ││ │ справки │ печать врача │
└───────────────────────────────────────┘ │├───────────────┼─────────────────┼──────────────────┤
││ │ │ │
Карточка медицинского страхования │├───────────────┼─────────────────┼──────────────────┤
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├───────────────┼─────────────────┼──────────────────┤
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ │ │ │
│├───────────────┼─────────────────┼──────────────────┤
┌─────────┬─────────────────┬──────────────┐││ │ │ │
│Дата об- │Заключение врача,│фамилия, ини- ││├───────────────┼─────────────────┼──────────────────┤
│следова- │ N медицинской │циалы, подпись│││ │ │ │
│ния │ справки │и личная пе- ││├───────────────┼─────────────────┼──────────────────┤
│ │ │чать врача │││ │ │ │
├─────────┼─────────────────┼──────────────┤│├───────────────┼─────────────────┼──────────────────┤
│ │ │ │││ │ │ │
├─────────┼─────────────────┼──────────────┤│├───────────────┼─────────────────┼──────────────────┤
│ │ │ │││ │ │ │
├─────────┼─────────────────┼──────────────┤│└───────────────┴─────────────────┴──────────────────┘
│ │ │ ││
└─────────┴─────────────────┴──────────────┘│
│
─────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────
Страницы 6 - 9
─────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────
Сведения │
о профессиональной подготовке, аттестации │
и повышении квалификации │
│
┌─────┬────────────────────┬────────────────┐│┌─────────────────┬──────────────────────┬───────────┐
│Дата │ Место проведения │ Наименование │││ Максимальная │Результаты аттестации,│ Подпись, │
│ │ курса, │ курса │││ высота/ │ N сертификата │ печать │
│ │ образовательное │ │││продолжительность│ (удостоверения, │ │
│ │ учреждение, │ │││ курса │ протокола) │ │
│ │ организация │ │││ │ │ │
├─────┼────────────────────┼────────────────┤│├─────────────────┼──────────────────────┼───────────┤
│ │ │ │││ │ │ │
├─────┼────────────────────┼────────────────┤│├─────────────────┼──────────────────────┼───────────┤
│ │ │ │││ │ │ │
├─────┼────────────────────┼────────────────┤│├─────────────────┼──────────────────────┼───────────┤
│ │ │ │││ │ │ │
├─────┼────────────────────┼────────────────┤│├─────────────────┼──────────────────────┼───────────┤
│ │ │ │││ │ │ │
├─────┼────────────────────┼────────────────┤│├─────────────────┼──────────────────────┼───────────┤
│ │ │ │││ │ │ │
└─────┴────────────────────┴────────────────┘│└─────────────────┴──────────────────────┴───────────┘
Сведения включают в себя начальную │
подготовку, курсы переподготовки или │
повышения квалификации, тренинги, курсы по │
оказанию первой помощи пострадавшим на │
производстве, сертификацию на соответствие │
российским или международным требованиям. │
─────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────
Страницы 10 - 69
─────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────
Сведения об опыте работы │ Сведения об опыте работы
┌────┬─────────────────┬────────────────────┐│┌───────────────┬─────────┬───────┬──────────────────┐
│Дата│ Наименование │ Вид проведенной │││ Место работ │Продолжи-│Макси- │ Подпись лица, │
│ │ предприятия, │ работы, номер │││ │тельность│мальная│ ответственного │
│ │ проводившего │ наряда-допуска │││ │работ (в │высота,│ за производство │
│ │ работы │ │││ │часах) │(м) │ работ, печать │
├────┼─────────────────┼────────────────────┤││ │ │ │ организации (при │
│ │ │ │││ │ │ │ наличии) │
├────┼─────────────────┼────────────────────┤│├───────────────┼──┬──┬───┼───────┼──────────────────┤
│ │ │ │││ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────┼────────────────────┤│├───────────────┼──┼──┼───┼───────┼──────────────────┤
│ │ │ │││ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────┼────────────────────┤│├───────────────┼──┼──┼───┼───────┼──────────────────┤
│ │ │ │││ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────┼────────────────────┤│├───────────────┼──┼──┼───┼───────┼──────────────────┤
│ │ │ │││ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────┼────────────────────┤│├───────────────┼──┼──┼───┼───────┼──────────────────┤
│ │ │ │││ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────┼────────────────────┤│├───────────────┼──┼──┼───┼───────┼──────────────────┤
│ │ │ │││ │ │ │ │ │ │
└────┴─────────────────┴────────────────────┘│├───────────────┼──┼──┼───┼───────┼──────────────────┤
││ │ │ │ │ │ │
│└───────────────┴──┴──┴───┴───────┴──────────────────┘
│ ИТОГО:
─────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────
