Приложение
к Правилам по охране труда
при проведении работ
в метрополитене, утвержденным
приказом Минтруда России
от 13 октября 2020 г. N 721н
Рекомендуемый образец
НАРЯД-ДОПУСК N ____
НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ С ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОСТЬЮ
_________________ _______________________ _________________________
(наименование организации)
1. Наряд
1.1. Производителю работ _________________ _________________________
(должность, наименование подразделения,
фамилия и инициалы)
с бригадой в составе ___ человек поручается произвести следующие работы: __
_________________ _______________________ _________________________
(содержание, характеристика, место производства и объем работ)
_________________ _______________________ _________________________
_________________ _______________________ _________________________
1.2. При подготовке и производстве работ обеспечить следующие меры
безопасности:
_________________ _______________________ _________________________
_________________ _______________________ _________________________
1.3. Начать работы: в __ час. __ мин. "__" __________ 20__ г.
1.4. Окончить работы: в __ час. __ мин. "__" __________ 20__ г.
1.5. Наряд выдал _________________ _______________________ _________
_________________ _______________________ _________________________
(наименование должности, фамилия и инициалы, подпись)
1.6. С условиями производства работ ознакомлен, наряд-допуск получил:
производитель работ ___________ "__" ______ 20__ г. _______________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
2. Допуск
2.1. Инструктаж по охране труда _________________ _________________________
_________________ _______________________ _________________________
_________________ _______________________ _________________________
(указать краткое содержание инструктажа: меры безопасности при выполнении
предстоящих работ/наименования или номера инструкций, программ)
проведен бригаде в составе ______ человек, в том числе:
N п/п Фамилия, инициалы Профессия (должность) Подпись лица, получившего инструктаж Подпись лица, проводившего инструктаж
2.2. Мероприятия, обеспечивающие безопасность производства работ,
выполнены. Производитель работ и члены бригады с особенностями работ
ознакомлены. Объект подготовлен к производству работ.
Допускающий к работе ____________ "__" ________ 20__ г.
(подпись)
2.3. Подготовку рабочих мест проверил. Разрешаю приступить к производству
работ.
Руководитель работ ____________ "__" ________ 20__ г.
(подпись)
3. Оформление ежедневного допуска
к производству работ
3.1.
Оформление начала производства работ Оформление окончания работ
Начало работ (дата, время) Подпись производителя работ Подпись допускающего Окончание работ (дата, время) Подпись производителя работ Подпись допускающего
3.2. Работы завершены, рабочие места убраны, работники с места производства
работ выведены.
Наряд-допуск закрыт в _________ час. _________ мин. "__" __________ 20__ г.
Производитель работ ________________ "__" __________ 20__ г.
(подпись)
Руководитель работ ________________ "__" __________ 20__ г.
(подпись)
Примечание.
Наряд-допуск оформляется в двух экземплярах: первый выдается производителю работ, второй - допускающему к работам. В случае, когда допускающий к работам в организации производства работ не участвует, второй экземпляр наряда-допуска остается у руководителя работ.
