Приложение N 5
к Правилам по охране труда
при проведении водолазных
работ, утвержденным приказом
Министерства труда и социальной
защиты Российской Федерации
от 17 декабря 2020 г. N 922н
Рекомендуемый образец
Наряд-задание
на производство водолазных работ
_________________ _______________________ _________________________
(наименование организации, предприятия, подразделений, судна)
"__" _______ 20__ г. Место работы
_________________ _______________________ _________________________
(порт, район)
Для водолазной станции N _________________ _________________________
(наименование водолазной станции и ее размещение)
на основании _________________ ___________________
(номер и дата заявки)
1. Заказчик
_________________ _______________________ _________________________
(наименование предприятия, адрес)
_________________ _______________________ _________________________
2. Руководитель водолазных работ _________________ ________________________
(должность, фамилия, инициалы)
3. Руководитель водолазных спусков
_________________ _______________________ _________________________
(квалификация, фамилия, инициалы)
4. Водолазы _________________ _______________________ ______________
(класс, фамилия, инициалы)
_________________ _______________________ _________________________
5. Медицинское обеспечение осуществляет _________________ _________________
(должность,
_________________ _______________________ _________________________
фамилия, инициалы)
6. Выполнение работ по заданию:
начало _________________ _______________________ ___________________
(дата, время)
окончание _________________ _______________________ ________________
(дата, время)
7. Объект, краткое описание, организация, последовательность выполнения и
объем работ
_________________ _______________________ _________________________
_________________ _______________________ _________________________
_________________ _______________________ _________________________
_________________ _______________________ _________________________
8. Для обеспечения работ выделяется персонал и технические средства в
количестве
_________________ _______________________ _________________________
_________________ _______________________ _________________________
_________________ _______________________ _________________________
_________________ _______________________ _________________________
_________________ _______________________ _________________________
9. К наряд-заданию прилагается _________________ _________________________
(перечень и номера прилагаемых схем,
_________________ _______________________ _________________________
_________________ _______________________ _________________________
рабочих чертежей разрезов)
_________________ _______________________ _________________________
10. При производстве работ должны быть выполнены меры безопасности
_________________ _______________________ _________________________
_________________ _______________________ _________________________
_________________ _______________________ _________________________
_________________ _______________________ _________________________
_________________ _______________________ _________________________
Наряд-задание выдал Наряд-задание принял
______________________ _________________ _______
(подпись) (подпись)
Согласовано: ответственный представитель Заказчика
_________________ _______________________ _________________________
(должность, подпись)
11. Отметка о выполнении задания _________________ ________________________
_________________ _______________________ _________________________
_________________ _______________________ _________________________
_________________ _______________________ _________________________
_________________ _______________________ _________________________
Руководитель водолазных работ Руководитель водолазных спусков
_________________ ___________ _________________ _____________
(подпись) (подпись)
