Приложение N 3
к Правилам по охране труда
при проведении водолазных
работ, утвержденным приказом
Министерства труда и социальной
защиты Российской Федерации
от 17 декабря 2020 г. N 922н
Рекомендуемый образец
НАРЯД-ДОПУСК N ___
на производство водолазных работ на опасных
производственных объектах
"__" _______ 20__ г.
Организация, производящая работы: _________________ _______________________
(наименование организации, предприятия)
Место проведения работ _________________ ___________________________
(порт, район, объект, площадка, фактический адрес)
Заказчик/владелец объекта _________________ _________________________
(наименование предприятия, адрес,
место нахождения, ИНН)
Срок действия наряда: с "__" _______ 20__ г. по "__" _______ 20__ г.
Режим работы: с __ часов __ мин до __ часов __ мин
Ответственному руководителю работ _________________ _______________________
(должность, фамилия, инициалы
руководителя водолазных работ)
Ответственному исполнителю работ _________________ ________________________
(должность, водолазная квалификация,
фамилия, инициалы руководителя
водолазных спусков)
_________________ _______________________ _________________________
На выполнение работ (указывается характер и содержание работ): ____________
_________________ _______________________ _________________________
_________________ _______________________ _________________________
_________________ _______________________ _________________________
На основании _________________ _______________________ _____________
(номер и дата заявки)
Условия проведения работ: _________________ _________________________
_________________ _______________________ _________________________
_________________ _______________________ _________________________
Опасные и вредные производственные факторы, которые действуют или могут
возникнуть в местах выполнения работ: _________________ ___________________
_________________ _______________________ _________________________
_________________ _______________________ _________________________
_________________ _______________________ _________________________
_________________ _______________________ _________________________
Наряд выдал:
Наряд принял:
Наряд продлил:
(дата, время, подпись, ФИО)
Для водолазной станции (бригады)
_________________ _______________________ _________________________
(наименование водолазной станции и ее размещение: судно, катер, комплекс)
В составе _____ человек.
Состав исполнителей работ (членов водолазной станции, бригады с учетом
обеспечивающего персонала):
С условиями работы ознакомлен, инструктаж получил. Рабочее место и условия
труда проверены. Меры безопасности, указанные в наряде-допуске обеспечены.
Требования безопасности при выполнении указанных работ и соответствующие
инструкции ____________ по промышленной безопасности, охране труда понимаю
и гарантирую исполнение:
Фамилия, инициалы исполнителя работ Профессия/Квалификация Выполняемая функция С условиями работ ознакомил, инструктаж на рабочем месте провел (дата, подпись) С условиями работ ознакомлен (дата, подпись)
Целевой инструктаж по безопасности и охране труда провел:
_________________ _______ _______________ "__" _______ 20__ г.
(Фамилия, инициалы) подпись
Необходимые для производства работ водолазная техника, технологическое
оборудование, инструменты, приспособления, оснастка и материалы:
Наименование Тип, вид, марка Дата последней проверки технического обслуживания и ремонта Дата очередной проверки технического обслуживания и ремонта
Водолазное снаряжение
Средства обеспечения водолазных спусков
Водолазная техника
Инструменты и приспособления
Технологическое оборудование
Материалы
Необходимые для проведения работ допуски, разрешения, схемы, планы,
программы:
_________________ _______________________ _________________________
_________________ _______________________ _________________________
_________________ _______________________ _________________________
Мероприятия по подготовке объекта к проведению работ с учетом мер
безопасности: (организационные и технические меры безопасности,
осуществляемые при подготовке объекта к проведению работ, с учетом опасных
производственных факторов и требуемых приложений)
N п/п Мероприятия по подготовке места проведения работ (наименование мероприятия или ссылки на пункт ППР или технологических карт) Исполнители подготовительных работ и срок исполнения Подтверждаю выполнение (подпись)
Основные мероприятия по обеспечению безопасности при проведении работ
(наименование мероприятия или ссылки на пункт ППР или технологических карт)
N п/п Мероприятия в процессе проведения работ Исполнители подготовительных работ Срок исполнения
Средства коллективной и индивидуальной защиты, предохраняющее и/или
защитное оборудование, системы обеспечения безопасности:
_________________ _______________________ _________________________
_________________ _______________________ _________________________
_________________ _______________________ _________________________
Особые условия проведения работ (источники внешних опасных факторов):
_________________ _______________________ _________________________
_________________ _______________________ _________________________
_________________ _______________________ _________________________
Мероприятия по подготовке и проведению работ определены и согласованы со
стороны заказчика (владельца объекта):
Соответствие подтверждаю:
Руководитель объекта:
_________________ _______ _______________ "__" _______ 20__ г.
(фамилия, инициалы) (подпись)
Согласовано:
Ответственный за охрану труда на объекте:
_________________ _________ "__" _______ 20__ г.
(фамилия, инициалы) (подпись) (Дата)
Руководитель водолазных работ:
_________________ _________ "__" _______ 20__ г.
(фамилия, инициалы) (подпись) (Дата)
Мероприятия по подготовке объекта к проведению работ выполнены:
Представитель заказчика:
_________________ _________ "__" _______ 20__ г.
(фамилия, инициалы) (подпись) (Дата)
Руководитель водолазных спусков:
_________________ _________ "__" _______ 20__ г.
(фамилия, инициалы) (подпись) (Дата)
Разрешаю приступить к выполнению работ.
Подписи лиц, разрешающих начать работы: Должность, фамилия, инициалы Подпись Дата Время
Руководитель на объекте работ:
инструктаж с исполнителями работ подрядной организации о мерах пожарной и промышленной безопасности провел.
Руководитель водолазных работ:
Отметка о ежедневном допуске к работе (начиная со второй смены): "Меры
безопасности выполнены":
Дата Время Фамилия, инициалы заказчика (руководителя объекта) Подпись Фамилия, инициалы исполнителя работ (руководителя водолазных работ) Подпись
Введение в состав водолазной станции (группы) дополнительного персонала:
С условиями работы ознакомлен, инструктаж получил. Требования безопасности
при выполнении указанных работ и соответствующие инструкции _______________
по промышленной безопасности, охране труда понимаю и гарантирую исполнение:
N п/п Фамилия, инициалы исполнителя работ Профессия/должность Выполняемая функция С условиями работы ознакомлен, инструктаж получил Целевой инструктаж по безопасности и охране труда провел
Дата, время Подпись исполнителя работ Фамилия, инициалы руководителя водолазных спусков Подпись руководителя водолазных спусков
Работа выполнена в полном объеме, место проведения работ приведено в
порядок и находится в безопасном состоянии, инструмент и материалы убраны,
люди выведены, Наряд-допуск закрыт.
__ ч. __ мин. "__" _______ 20__ г.
Руководитель водолазных спусков:
"__" _______ 20__ г.
(Фамилия, инициалы) (подпись) (Дата)
Руководитель водолазных работ
"__" _______ 20__ г.
(Фамилия, инициалы) (подпись) (Дата)
Руководитель объекта (представитель
владельца объекта, заказчика):
"__" _______ 20__ г.
(Фамилия, инициалы) (подпись) (Дата)
Работы приостановлены:
Должность:
"__" _______ 20__ г.
(Фамилия, инициалы) (подпись) (Дата)
Нарушения устранены, разрешаю возобновить работы:
Должность:
"__" _______ 20__ г.
(подпись) (Дата)
Работы остановлены, наряд-допуск аннулирован:
Должность:
"__" _______ 20__ г.
(подпись) (Дата)
_________________ _______________________ _________________________
причины остановки работ
